مورد نگهداری مخلوط کن

پرونده تصادف
ساعت ۹:۳۰ روز ۹ ژوئن ۲۰۰۲، یک شرکت پتروشیمی واحد بسته تعمیر و نگهداری را برون‌سپاری کرد و وظیفه تعمیر میکسر شماره ۱ در خط شرقی را بر عهده گرفت. برقکار کشیک، ژو، منبع تغذیه مخلوط‌کن خط ۱ شرقی را متوقف کرد و شیائو، کارگران تعمیر و نگهداری، وارد عملیات تعمیر مخلوط‌کن شدند. حدود ساعت ۱۵:۴۰، مواد دستگاه بالابر سطل خط شرقی مسدود شد و باعث از کار افتادن منبع مکانیکی و الکتریکی بالابر سطل شد. پس از اینکه کارگران شیفت، مواد بلوک شده را تمیز کردند، به برقکار کشیک، ژو، اطلاع دادند تا منبع مکانیکی و الکتریکی بالابر سطل را بازیابی کند. ژو به اشتباه برق میکسر خط ۱ شرقی را بازیابی کرد. حدود ساعت ۱۶:۱۰، اپراتور رن به اشتباه دکمه شروع مخلوط‌کن خط ۱ شرقی را فشار داد و باعث روشن شدن مخلوط‌کن شماره ۱ شد و تیغه آن به سر شیائو گولیانگ آسیب رساند و منجر به مرگ او شد.

علت حادثه
برقکارِ در حال انجام وظیفه، قوانین و مقررات را به طور جدی نقض کرده، تابلوی «کسی مشغول کار است، در را نبندید» را آنطور که لازم بوده نصب نکرده، حس مسئولیت‌پذیری قوی نداشته، عملیات اشتباه باعث ارسال برق اشتباه شده؛ اپراتور رن سواد ایمنی اولیه را نداشته، تکلیف موقعیت را روشن نکرده، دکمه‌ی درایو را به دلخواه فشار داده که منجر به این فاجعه شده است.

بازرسی و نگهداری تجهیزات الکتریکی باید متوقف شود وبرچسب قفل
۱. آماده‌سازی: قبل از کار، اپراتور یا پرسنل مجاز آن، تجهیزات قفل‌گذاری را تعیین می‌کنند، قفل‌ها را آماده می‌کنند، قفل‌ها را ثبت می‌کنند؛
۲. اطلاع‌رسانی: به واحد عملیاتی مربوطه اطلاع دهید؛
۳. خاموش کردن: تجهیزات قفل شده را خاموش کنید.
۴. ایزولاسیون: عملیات ایزولاسیون انرژی را روی منابع انرژی خطرناک انجام دهید، مانند پایین کشیدن کلید چاقویی یا کلید هوای ورودی؛
5.برچسب قفل: دستگاه ایزوله انرژی را قفل و برچسب گذاری کنید.
۶. حالت انرژی صفر: انرژی باقیمانده را به طور کامل آزاد کنید.
۷. تأیید: همه پرسنل در موقعیت ایمن قرار دارند و دوباره امتحان می‌کنند تا ببینند آیا دستگاه قفل شده قابل راه‌اندازی مجدد است یا خیر.
۸. انجام عملیات: تعمیر و بازرسی تجهیزات قفل شده؛
۹. بازرسی و بازیابی: کار تمام شده، محل تمیز شده، ابزار، مصالح و امکانات ایمنی باقیمانده مجدداً تنظیم شده‌اند، به واحدهای عملیاتی آسیب‌دیده اطلاع داده شده، تعمیرات اساسی پایان یافته و تجهیزات در حالت راه‌اندازی قرار دارند.