کارگر اسپانیایی تبار در کارخانه فرآوری گوشت خوک در مارپیچ گرفتار شده است

سرکارگر تعمیر و نگهداری، یکی دیگر از کارکنان تعمیر و نگهداری و دو کارگر روی پروژه بازسازی کار می کردند، اما در زمان حادثه تنها یک کارگر در اتاق با قربانی بود.همکار به بیرون از اتاق رندر دوید و فریاد کمک خواست.او محل قرارگیری کلید روشن/خاموش مارپیچ را نمی دانست.روی دیوار تقریباً 2 فوت (0.6 متر) از مارپیچ، حدود 7 فوت (2.1 متر) بالاتر از کف قرار داشت و در موقعیت بالا یا "روشن" قرار داشت.کارگر دیگری درست بیرون اتاق رندر پاسخ داد، وارد اتاق شد و سوئیچ دیواری مارپیچ را خاموش کرد.یکی از کارمندان گزارش داد که سوئیچ مارپیچ مدت‌ها پیش مورد استفاده قرار گرفته است و این نشان می‌دهد که سوئیچ دیواری ممکن است به طور معمول برای خاموش و روشن کردن مارپیچ استفاده نشده باشد.

سرکارگر تعمیر و نگهداری، کنترل قطع کننده اصلی را در حین از بین بردن تجهیزات بالای سر قفل کرده بود، زیرا کارمندان بالای مارپیچ کار می کردند.سایر کارگران درگیر ظاهراً قفل های جداگانه و اضافی را اعمال نکرده بودند.سرکارگر پس از اتمام عملیات برچیدن و پس از دستور به کارگران برای تمیز کردن بقایای فلزی، اتاق رندرینگ را ترک کرد تا روی پروژه دیگری در منطقه دیگری از کارخانه کار کند.در حین خروج، قفل خود را برداشته و کلید اصلی مداری را که در یک اتاق مجاور قرار داشت، در خدمت مارپیچ قرار داده بود.سرکارگر انتظار نداشت کسی در مارپیچ یا نزدیک آن باشد، اما وقتی قفل خود را برداشته بود، نمی توانست مارپیچ را ببیند یا کارگران را در اتاق رندر مشاهده کند.در صورتی که به ندرت استفاده شود، سوئیچ دیواری مارپیچ در موقعیت "روشن" گذاشته می شود و توضیح می دهد که چرا مارپیچ در زمانی کهقفل کردنبرداشته شد و قطع کننده مدار بسته شد.

مشخص نیست مقتول چگونه به محل در امتداد مارپیچ که در آن گیر کرده بود رسیده است.به احتمال زیاد او برای یافتن پیچ و بقایای فلزی دیگر راه می رفت یا از شیب آن بالا می رفت.در زمان حادثه هیچ نردبانی در منطقه وجود نداشت.مارپیچ بزرگ بود و به سرعت پاهای او را به سمت بالا می‌کشید و هر دو را در وسط ران درهم می‌کشید و به‌طور ضربه‌ای از هم جدا می‌کرد.

این حادثه حدود ساعت 15:00 رخ داد.اورژانس پزشکی در عرض 10 دقیقه پس از حادثه، تنها 5 دقیقه پس از دریافت تماس، تماس گرفت و به محل رسید.مقتول بیدار بود و از اطراف خود آگاه بود.امدادگران او را روی اکسیژن قرار دادند و یک خط داخل وریدی را شروع کردند، قربانی به سرعت هوشیاری خود را از دست داد، تنفس متوقف شد و نبض نداشت.45 دقیقه پس از این حادثه در محل حادثه کشته شده است.
علت مرگ
کالبد شکافی علت مرگ را "شوک هموراژیک ناشی از قطع پاهای تروماتیک" عنوان کرد.
توصیه ها / بحث
توصیه شماره 1: تجهیزاتقفل / تاگوترویه ها باید به طور کامل اجرا شوند، از جمله بررسی محل کار برای اطمینان از اینکه همه کارکنان قبل از حذف به طور ایمن در موقعیت قرار گرفته یا حذف شده اند.قفل کردنو به کارکنان اطلاع دهد که دستگاه های قفل از منابع انرژی حذف شده اند.