کارگر اسپانیایی تبار در کارخانه فرآوری گوشت خوک در مته گیر افتاد

سرکارگر تعمیر و نگهداری، یک کارمند تعمیر و نگهداری دیگر و دو کارگر در حال کار بر روی پروژه بازسازی بودند، اما در زمان حادثه فقط یک کارگر در اتاق با قربانی حضور داشت. همکار به بیرون از اتاق رنگ‌آمیزی دوید و فریاد زد و درخواست کمک کرد. او محل کلید روشن/خاموش مته را نمی‌دانست. این کلید روی دیوار و تقریباً در فاصله 2 فوت (0.6 متر) از مته و حدود 7 فوت (2.1 متر) بالاتر از کف قرار داشت و در موقعیت بالا یا "روشن" بود. کارگر دیگری که درست بیرون از اتاق رنگ‌آمیزی بود، پاسخ داد، وارد اتاق شد و کلید دیواری مته را خاموش کرد. یکی از کارمندان گزارش داد که کلید مته مدت‌ها پیش استفاده شده است، که نشان می‌دهد ممکن است کلید دیواری معمولاً برای خاموش و روشن کردن مته استفاده نشده باشد.

سرکارگر تعمیر و نگهداری در حین برچیدن تجهیزات سقفی، کنترل قطع‌کننده اصلی را قفل کرده بود، زیرا کارمندان بالای مته کار می‌کردند. ظاهراً سایر کارگران درگیر، قفل‌های جداگانه و اضافی را اعمال نکرده بودند. سرکارگر پس از اتمام برچیدن و پس از دستور به کارگران برای تمیز کردن بقایای فلزی، اتاق رندر را برای کار بر روی پروژه دیگری در منطقه دیگری از کارخانه ترک کرد. در هنگام خروج، قفل خود را برداشته و قطع‌کننده اصلی مدار مربوط به مته را که در اتاق مجاور قرار داشت، فعال کرده بود. سرکارگر انتظار نداشت کسی در داخل یا نزدیکی مته باشد، اما هنگام برداشتن قفل خود نمی‌توانست مته را ببیند یا کارگران را در اتاق رندر مشاهده کند. اگر به ندرت استفاده می‌شد، سوئیچ دیواری مته در موقعیت "روشن" قرار می‌گرفت و توضیح می‌داد که چرا مته هنگام روشن شدن شروع به کار می‌کند.قفل کردنبرداشته شد و قطع کننده مدار بسته شد.

مشخص نیست که قربانی چگونه به محل گیر افتادنش در امتداد مته رسیده است. به احتمال زیاد او برای یافتن پیچ و سایر بقایای فلزی، از شیب مته بالا رفته یا راه رفته است. در زمان حادثه نردبانی در آن منطقه وجود نداشته است. مته بزرگ بوده و به سرعت پاهای او را به سمت بالا کشیده و آنها را در وسط ران گرفتار کرده و به طرز آسیب‌زایی قطع کرده است.

این حادثه حدود ساعت 3 بعد از ظهر رخ داد. با اورژانس تماس گرفته شد و ظرف 10 دقیقه پس از حادثه، تنها 5 دقیقه پس از دریافت تماس، به محل رسیدند. قربانی بیدار و از محیط اطراف خود آگاه بود. امدادگران او را به اکسیژن وصل کردند و یک خط وریدی برقرار کردند، قربانی به سرعت هوشیاری خود را از دست داد، تنفسش متوقف شد و نبضش قطع شد. 45 دقیقه پس از حادثه، مرگ او در محل حادثه اعلام شد.
علت مرگ
کالبدشکافی علت مرگ را «شوک خونریزی دهنده ناشی از قطع عضو ناشی از ضربه» توصیف کرد.
توصیه‌ها/بحث
توصیه شماره ۱: تجهیزاتقفل کردن/برچسب گذاریرویه‌ها باید به طور کامل اجرا شوند، از جمله بررسی محل کار برای اطمینان از اینکه همه کارکنان قبل از جابجایی به طور ایمن در موقعیت مناسب قرار گرفته یا از محل خارج شده‌اند.قفل کردنو اطلاع‌رسانی به کارمندان مبنی بر حذف دستگاه‌های قفل‌کننده از منابع انرژی.