گزارش بررسی حادثه شیمیایی
وبسایت رسمی اداره مدیریت بحران منطقه خودمختار گوانگشی ژوانگ، گزارش تحقیقات در مورد حادثه آتشسوزی بزرگ در شرکت گاز طبیعی بیهای را در تاریخ ۲ نوامبر ۲۰۲۰ منتشر کرد. بر اساس این گزارش، ۷ نفر جان باختند، ۲ نفر به شدت مجروح شدند و خسارت اقتصادی مستقیم ۲۰.۲۹۳ میلیون یوان بود.
علت فوری حادثه
در طول اجرای فاز دوم پروژه، شیر ایزولاسیون باز میشود و LNG (گاز طبیعی مایع) موجود در منیفولد انتقال خارجی کمفشار از دهانه لوله بریده شده خارج میشود و مخلوط جرم هوای اتمیزه شده LNG و هوا، در صورت امکان احتراق ایجاد میکند.
علت غیرمستقیم حادثه
روش ایزولاسیون نامناسب شیر، مهندس ابزار دقیق مطابق با مفاد اینترلاک ابزار دقیق برای رویههای بررسی و تأیید و رویههای عملیاتی عمل نکرده است، شرایط کار گرم تأیید شده که ناکافی است، آگاهی و کنترل ریسک ایمنی ناکافی است، "صاحبان مشاغل کوچک پیمانکاری بزرگ" شیوه سازماندهی تولید نیروی کار باعث میشود اجرای مسئولیت مدیریت تولید ایمن به موقعیت تعیین شده نرسد، مدیریت پیمانکار به موقعیت تعیین شده نرسد و غیره.
گزارش تحقیق و تفحص ذکر شده
صبح آن روز، لای شیائولین، مهندس ابزار دقیق، به جای انجام مراحلی مانند بررسیهای تکمیلی و تأیید برگه کار قفل داخلی ابزار دقیق، وارد ایستگاه مهندسی شد و به تنهایی و بدون نظارت سایر مهندسان ابزار دقیق، عملیات را انجام داد.
در ساعت ۱۱:۴۴ دقیقه و ۴۸ ثانیه، لای شیائولین سیستم SIS را برای بستن اجباری شیر ۰۳۰۱-XV-۲۰۰۱ به کار انداخت. بلافاصله، شیر ۰۳۰۱-XV-۲۰۰۱ باز شد و LNG شروع به پاشیدن کرد. در ساعت ۱۱:۴۵ دقیقه و ۰۰ ثانیه، شیر کاملاً باز است. حدود ۱۰ ثانیه پس از تزریق LNG، آتشسوزی در سکوی جلوی مخزن ذخیرهسازی TK-۰۲ رخ داد. ۸ نفر، از جمله لیانگ، روی سکوی جلوی مخزن ذخیرهسازی TK-۰۲ و ۱ نفر، از جمله تیان، در بالای مخزن بودند که LNG شعلهور شد.
گزارش گفت
در این حادثه، مرکز خدمات فناوری گاز طبیعی دفتر نفت ژونگیوان سینوپک، شرکت گاز طبیعی بیهای، شرکت ساختمانی دهم سینوپک، هنان هونگیو، سیچوان ییتونگ، شرکت مهندسی گوانگژو سینوپک و شرکت ترانس اوشن چینگدائو، دارای موقعیتهای غیرقانونی و غیرمجاز بودند. در میان آنها، مرکز خدمات فنی گاز طبیعی دفتر نفت ژونگیوان سینوپک، مقررات مدیریتی سیستم حفاظت از اینترلاک ابزار دقیق را نقض کرده و رویه تأیید اینترلاک ابزار دقیق را طبق مقررات به طور دقیق اجرا نکرده بود. لای شیائولین، مهندس ابزار دقیق، قبل از تکمیل تأییدیه بلیط عملیات اینترلاک و بدون حضور هیچ نگهبانی، عملیات اینترلاک اجباری را انجام داد.
گروهی از متخصصان HSE مواد شیمیایی از یک حرفه خاص، به طور ویژه در مورد این حادثه بحث کردند. پس از دیدن صحبتهای هر متخصص، چیزهای زیادی یاد گرفتم. در اینجا تحلیل و خلاصهای از آن آمده است:
۱. این حادثه بدون جداسازی مؤثر منابع انرژی خطرناک رخ داد. در منطق سیستم خاموش کردن اضطراری ESD در سیستم SIS مشکلاتی وجود داشت و پمپاژ صفحه کور نتوانست نقشی ایفا کند. مهمتر از همه، بیش از حد به «سیستم» اعتماد نکنید، هر سیستمی احتمال خرابی دارد.لوتوتو (قفل/برچسبگذاری/تست)در صورت امکان، با ارتباط فیزیکی. تأیید و تصویب باید با توجه به اختیارات و مسئولیتهای پرسنل مدیریت در تمام سطوح انجام شود.
۲. فاقد رویه تأیید مؤثر برای انجام کارهای خطرناک بوده و قبل از کار، ارزیابی ایمنی قبل از کار (JSA) انجام نداده است. طبق رویههای سختگیرانه بررسی و تأیید برای عملیات خطرناک، متقاضی و سرپرست باید ارزیابی ایمنی را قبل از عملیات به طور دقیق اجرا کنند و تأییدیه باید قبل از تأیید به محل کار ارسال شود.
۳. گزارش بررسی حادثه بسیار دقیق به نظر میرسد و حتی نکات و صورتجلسات آن نیز بسیار واضح است: در ساعت ۱۱:۲۰، ضلع نزدیک مخزن بریده شده است و در ساعت ۱۱:۴۰، چرا اصرار دارید که به برگه کار قفل ابزار دقیق رسیدگی کنید؟ دوم، این شیر باید یک شیر قطع سطح مایع پایین باشد. چه زمانی و چگونه بسته شده است؟ افراد زیادی متوجه بسته شدن شیر نشدند که از مهندس بخواهند دوباره شیر را ببندد. سوالات زیادی در مورد جزئیات وجود دارد، اما هیچ تمرکزی وجود ندارد، هیچ سرنخی وجود ندارد. درک آن دشوار است.
زمان ارسال: ۱۶ اکتبر ۲۰۲۱
