مطالعات موردی Lockout / Tagout

مطالعه موردی 1:

کارمندان مشغول تعمیر خط لوله ای به قطر 8 فوت بودند که نفت داغ را حمل می کرد.آنها ایستگاه های پمپاژ، دریچه های خط لوله و اتاق کنترل را قبل از شروع تعمیرات به درستی قفل و برچسب گذاری کرده بودند.وقتی کار به پایان رسید و همه را بازرسی کردقفل کردن / تاگوتپادمان ها برداشته شدند و همه عناصر به حالت عملیاتی خود بازگشتند.در این مرحله به پرسنل اتاق کنترل هشدار داده شد که کار به پایان رسیده است و از آنها خواسته شد که سیستم را 5 ساعت زودتر از زمان مقرر راه اندازی کنند.

دو ناظر که از راه اندازی زودهنگام اطلاع نداشتند تصمیم گرفتند تعمیرات را خودشان بررسی کنند.برای انجام بازرسی از آنها خواسته شد تا با چراغ در داخل لوله راه بروند.هیچ کدام را اجرا نکردندقفل کردن / تاگوترویه های فرآیند بازرسیآنها همچنین از اطلاع دادن پرسنل اتاق کنترل از تصمیم خود در آخرین لحظه برای بازرسی غفلت کردند.همانطور که اپراتورهای اتاق کنترل سیستم را طبق دستورالعمل راه اندازی کردند، نفت شروع به جریان یافتن از طریق لوله کرد و دو ناظر را کشت.