مطالعات موردی قفل‌گذاری/برچسب‌گذاری

مطالعه موردی ۱:

کارمندان در حال انجام تعمیرات روی یک خط لوله به قطر ۸ فوت بودند که روغن داغ را منتقل می‌کرد. آنها قبل از شروع تعمیرات، ایستگاه‌های پمپاژ، شیرهای خط لوله و اتاق کنترل را به درستی قفل و برچسب‌گذاری کرده بودند. وقتی کار تمام شد و همه چیز بررسی شد،قفل کردن / برچسب زدنحفاظ‌ها برداشته شدند و همه عناصر به حالت عملیاتی خود بازگشتند. در این مرحله، به پرسنل اتاق کنترل هشدار داده شد که کار به پایان رسیده است و از آنها خواسته شد که سیستم را ۵ ساعت زودتر از زمان برنامه‌ریزی شده راه‌اندازی کنند.

دو ناظر که از راه‌اندازی زودهنگام مطلع نبودند، تصمیم گرفتند خودشان تعمیرات را بررسی کنند. از آنها خواسته شد که برای انجام بازرسی، با چراغ داخل لوله راه بروند. آنها هیچ بازرسی انجام ندادند.قفل کردن / برچسب زدنرویه‌های مربوط به فرآیند بازرسی. آنها همچنین از اطلاع‌رسانی به پرسنل اتاق کنترل در مورد تصمیم دقیقه نودی خود برای بازرسی غفلت کردند. به محض اینکه اپراتورهای اتاق کنترل طبق دستور، سیستم را روشن کردند، نفت شروع به جریان یافتن در لوله کرد و دو سرپرست را کشت.