حذف فرآیند قفل‌گذاری، تنها یک اشتباه منجر به فاجعه‌ای جبران‌ناپذیر شد

با نادیده گرفتن فرآیند قفل کردن، یک اشتباه منجر به فاجعه‌ای جبران‌ناپذیر شد.
ساعت ۳:۵۰ بامداد ۲۶ نوامبر ۲۰۲۵، یک خط تولید خودکار پرسکاری ۱۳۰۰ تنی در این شرکت دچار نقص انسداد شد. جیانگ، کارگر تعمیر و نگهداری، برای تمیز کردن و رفع اشکال قالب‌ها وارد تجهیزات شد. طبق مقررات ملی تولید ایمنی و سیستم ایمنی داخلی شرکت، تعمیر و نگهداری تجهیزات باید فرآیند برچسب‌گذاری LOTO Lockout را به طور کامل دنبال کند: قطع منبع تغذیه اصلی، جدا کردن منبع انرژی، نصب برچسب‌های هشدار دهنده، نصب قفل‌های ایمنی شخصی توسط پرسنل عملیاتی، آزاد کردن فشار باقیمانده تجهیزات و سپس انجام کارهای تعمیر و نگهداری.
با این حال، اعضای تیم حاضر در محل عموماً ذهنیت خوش‌بینانه‌ای داشتند و فقط دکمه توقف اضطراری در محل را فشار می‌دادند، بدون اینکه منبع تغذیه اصلی را قطع کنند، قفل کنند، علامت هشدار تعمیر و نگهداری را آویزان کنند و از هیچ قفل ایمنی LOTO، قلاب قفل الحاقی یا ابزار قفل مدیریتی استفاده نکنند. تعمیر و نگهداری به مدت یک ساعت، ساعت ۴:۴۵ صبح، طول کشید. ژو، سرپرست خط تولید، کلید توقف اضطراری اصلی را مجدداً تنظیم کرد و به صورت شفاهی به اپراتور اطلاع داد که موقتاً تجهیزات را روشن نکند. به دلیل سر و صدای زیاد ماشین‌آلات کارگاه و انسداد ارتباطات در محل، اپراتور به اشتباه تشخیص داد که تعمیر و نگهداری به پایان رسیده است و مستقیماً درب ایمنی تجهیزات را بست و خط تولید پرس‌کاری را آغاز کرد.
در این زمان، جیانگ هنوز در منطقه عملیات قالب‌گیری دستگاه بود. دستگاه فوراً قالب را بست و نیروی فشاری عظیمی ایجاد کرد. پرسنل تعمیر و نگهداری فرصتی برای خروج نداشتند و در محل دچار فشردگی مکانیکی شدیدی شدند. پس از ۱۲۰ عملیات نجات در محل، تأیید شد که آنها علیرغم تلاش‌ها جان خود را از دست داده‌اند.
تحلیل عمیق: چهار حفره اصلی مدیریت LOTO با هم ترکیب شدند و خط دفاعی ایمنی کاملاً از بین رفت.
تیم تحقیق، تحقیقات میدانی انجام داد، فیلم‌ها را زیر نظر گرفت و از پرسنل بازجویی کرد و سطوح مختلفی از تخلفات در این حادثه را مشخص کرد که همگی به نقص سیستماتیک سیستم برچسب‌گذاری LOTO Lockout شرکت اشاره داشتند:
آگاهی ایمنی کارکنان کم بود و آنها عادت داشتند مراحل اصلی LOTO را حذف کنند.
این تیم مدت‌ها عادت تخلف «فقط فشردن دکمه توقف اضطراری، بدون برچسب LOTO» را در خود پرورش داده بود. پرسنل تعمیر و نگهداری عموماً معتقد بودند که رفع موقت خطا نیازی به فرآیند قفل‌گذاری دست و پا گیر ندارد و نمی‌دانستند که سوئیچ توقف اضطراری فقط به طور موقت منبع تغذیه را قطع می‌کند، مدار اصلی هنوز برق دارد و خطر روشن شدن تصادفی وجود دارد؛ کارگاه یک ایستگاه قفل مدیریتی استاندارد (ایستگاه مدیریت قفل متمرکز) ایجاد نکرده بود، کمدهای ایمنی، قلاب‌های قفل الحاقی چند نفره و برچسب‌های هشدار به طور تصادفی روی هم انباشته شده بودند و دسترسی به آنها را برای کارمندان دشوار می‌کرد و بیشتر به تخلف از عملیات دامن می‌زد.
سیستم مدیریت LOTO این شرکت روی کاغذ پیاده سازی شد.
این شرکت رویه‌های عملیاتی ایزولاسیون انرژی را نوشته بود، اما نقاط قفل اختصاصی را برای هر تجهیزات تقسیم نکرده بود، ابزارهای LOTO منطبق با استاندارد LOTO مانند قلاب‌های قفل الحاقی، قفل‌های مدارشکن و قفل‌های شیر برای دستگاه‌های پرسکاری به اندازه کافی فراهم نکرده بود؛ هیچ ایستگاه کاری ذخیره‌سازی قفل ثابت وجود نداشت، تعداد قفل‌های ایمنی کافی نبود و وقتی چندین نفر مشغول تعمیر و نگهداری بودند، قلاب قفل الحاقی متصل به هم وجود نداشت و امکان قفل کردن تک نفره و قفل مشترک وجود نداشت.
آموزش ایمنی و نظارت در محل کاملاً غایب بودند.
آموزش ویژه LOTO برای کارمندان جدید و قدیمی صرفاً یک امر تشریفاتی بود، بدون تمرین عملی توقف - ایزوله کردن - قفل کردن - تأیید مدار برق. در طول تعمیر و نگهداری شیفت شب، هیچ سرپرست ایمنی تمام وقتی ترتیب داده نشده بود، هیچ مکانیسم تأیید تعمیر و نگهداری یکپارچه‌ای بین تیم‌ها وجود نداشت و فقط از انتقال شفاهی اطلاعات عملیاتی استفاده می‌شد که مستعد انحراف اطلاعات بود.
بازرسی‌های ایمنی روزانه، خطرات نقض LOTO را بررسی نکردند.
بازرسی ایمنی کارگاه فقط بر ظرفیت تجهیزات متمرکز بود و هرگز اجرای قفل‌گذاری در عملیات تعمیر و نگهداری را بررسی نکرد. برای تخلفات جدی مانند تعمیر و نگهداری طولانی مدت بدون امنیت و دور زدن حفاظت ایمنی، آنها متوقف یا ارزیابی نشدند و با گذشت زمان، یک نقطه کور ایمنی بزرگ شکل گرفت.