تحلیل علت ریشه‌ای: چهار مسئله اصلی که منجر به حوادث مکرر LOTO می‌شوند

تحلیل علت ریشه‌ای: چهار مسئله اصلی که منجر به حوادث مکرر LOTO می‌شوند
از موارد فوق، مشخص است که وقوع حوادث LOTO تصادفی نیست، بلکه نتیجه آسیب‌پذیری‌های متعدد در جنبه‌هایی مانند مدیریت ایمنی سازمانی، اجرای فرآیند و آموزش پرسنل است. مسائل اصلی عمدتاً در چهار نکته زیر نهفته است.
(1) آگاهی ضعیف از ایمنی و ذهنیت رایج (ریسک‌پذیری)
این رایج‌ترین و اصلی‌ترین دلیل است. برخی از سطوح مدیریتی شرکت‌ها اهمیت LOTO را به طور کامل درک نمی‌کنند و کارایی تولید را بر ایمنی اولویت می‌دهند و معتقدند که «Lockout/Tagout دست و پا گیر است و بر پیشرفت تأثیر می‌گذارد»؛ از سوی دیگر، کارکنان خط مقدم، ذهنیتی «مبتنی بر تجربه» و ذهنیتی از (ریسک‌پذیری) دارند و معتقدند که «قبلاً کار کرده است، پس دوباره هم کار خواهد کرد» و به طور تصادفی مراحل Lockout/Tagout را حذف می‌کنند یا عملیات استاندارد را با یادآوری‌های کلامی جایگزین می‌کنند و پنهان بودن و ناگهانی بودن انرژی خطرناک را نادیده می‌گیرند - حتی یک تخلف واحد می‌تواند باعث یک حادثه مرگبار شود.
(2) سیستم فرآیند ناقص و اجرای ناکافی مسئولیت‌ها
بسیاری از شرکت‌ها یک سیستم مدیریت کامل LOTO ایجاد نکرده‌اند، دامنه کاربرد، رویه‌های عملیاتی و تقسیم مسئولیت LOTO را به وضوح تعریف نکرده‌اند و مقررات دقیقی در مورد روش‌ها و هنجارهای جداسازی انرژی برای انواع مختلف تجهیزات وضع نکرده‌اند؛ برخی از شرکت‌ها مقرراتی دارند اما صرفاً تشریفاتی هستند، یک سیستم مدیریت حلقه بسته "درخواست - تأیید - اجرا - انتشار - بایگانی" ایجاد نکرده‌اند، سوابق گم شده و فرآیندهای تأیید آشفته‌ای دارند که منجر به عملیات LOTO بدون رویه مشخص و با مسئولیت بی‌اعتبار می‌شود. علاوه بر این، مدیریت LOTO واحدهای برون‌سپاری وجود ندارد و پرسنل برون‌سپاری در سیستم آموزش و نظارت LOTO شرکت گنجانده نشده‌اند، که این نیز دلیل مهمی برای بروز بالای حوادث است.
(3) آموزش ناکافی و عملکرد غیر استاندارد
عملیات LOTO از حرفه‌ای‌گری بالایی برخوردار است و مستلزم تسلط کارگران بر مهارت‌هایی مانند شناسایی انرژی، روش‌های ایزولاسیون و استفاده از قفل است. با این حال، برخی از شرکت‌ها آموزش سیستماتیک LOTO را انجام نداده‌اند و صرفاً به کارمندان اطلاع داده‌اند که "آنها باید قفل و برچسب بزنند"، بدون اینکه آموزش هدفمند برای موقعیت‌های مختلف و تجهیزات مختلف انجام دهند، که در نتیجه کارمندان الزامات اصلی، مراحل عملیاتی و اقدامات احتیاطی LOTO را درک نمی‌کنند. به عنوان مثال، میانگین امتیاز یک شرکت ساختمانی در آزمون دانش LOTO برای 200 کارگر تنها 61 امتیاز بود که اشتباهات عمدتاً در "طبقه‌بندی رنگ برچسب‌ها" و "تنظیم علائم هشدار دهنده" متمرکز بود و چنین اشتباهات اساسی اغلب باعث ایجاد حوادث می‌شوند.
(4) ابزارهای فنی منسوخ شده و راندمان پایین نظارت
در حال حاضر، هنوز بسیاری از شرکت‌ها به برچسب‌های کاغذی سنتی و روش‌های ثبت دستی متکی هستند که نه تنها راندمان پایینی دارند، بلکه مشکلاتی مانند از دست دادن رکورد، مشکلات همگام‌سازی داده‌ها و عدم توانایی ردیابی در زمان واقعی را نیز به همراه دارند. برخی از شرکت‌ها به قفل‌ها و برچسب‌های اختصاصی LOTO مجهز نیستند، مشخصات قفل متناقض است و امکان باز کردن آنها به دلخواه وجود ندارد، برچسب‌های مبهم هستند و محل قرارگیری آنها مشخص نیست و نمی‌تواند به طور مؤثر به عنوان هشدار و جداسازی عمل کند. فقدان نظارت هوشمند منجر به این می‌شود که شرکت‌ها قادر به نظارت بر فرآیندهای عملیاتی LOTO در زمان واقعی نباشند و کشف و اصلاح تخلفات به موقع دشوار است.