هشدار غمانگیز: تصادفات مرگبار ناشی از کمبود لوتو
ارزش اصلی قفل-برچسبگذاری (LOTO) در ایزوله کردن فیزیکی و علامتگذاری واضح تجهیزات برای جلوگیری از روشن شدن تصادفی یا آزاد شدن انرژی در حین تعمیر و نگهداری و سرویس نهفته است. با این حال، هر بار که فرآیند LOTO با بیدقتی حذف شود یا عملیات به درستی انجام نشود، میتواند منجر به فجایع جبرانناپذیری شود. چندین مورد معمول زیر، جدیدترین حوادث و سناریوهای متعدد صنعت را پوشش میدهد و شایسته تأمل عمیق توسط کل صنعت است.
مورد ۱: حادثه نگهداری مخزن نیتروژن در یک شرکت شیمیایی - عدم وجود برچسب باعث خفگی و مرگ شد، فرآیند آشفته خطرات پنهان
در سال ۲۰۲۱، در جریان عملیات تعمیر و نگهداری یک مخزن نیتروژن در یک کارخانه شیمیایی، پرسنل تعمیر و نگهداری از رویه LOTO پیروی نکردند، شیر تغذیه مخزن نیتروژن را به صورت فیزیکی قفل نکردند و علامت هشدار "تعمیر و نگهداری در حال انجام است، شروع نکنید" را نیز نصب نکردند و فقط به صورت شفاهی به اپراتور حاضر در محل اطلاع دادند که تغذیه را متوقف کند. در حین عملیات، اپراتور ناآگاه به اشتباه شیر تغذیه را باز کرد و نیتروژن پرفشار فوراً به فضای ایزوله هجوم آورد. دو پرسنل تعمیر و نگهداری که در داخل مخزن کار میکردند بر اثر خفگی جان خود را از دست دادند. پس از بررسی، مشخص شد که سابقه LOTO این شرکت بیش از ۵۰٪ مفقود شده است و نظارت ایمنی روزانه عملاً بیاثر بوده است.
تصادفاً، یک کارخانه شیمیایی دیگر در سال ۲۰۲۲ به دلیل عدم اجرای رویه LOTO دچار حادثه شد که منجر به مصدومیت ۳ کارمند و ضرر اقتصادی مستقیم تقریباً ۲ میلیون یوان شد. این شرکت نه تنها با غرامت هنگفتی روبرو شد، بلکه در مخمصه دعاوی حقوقی نیز گرفتار شد و اعتبار برند آن به شدت آسیب دید. وجه مشترک این حوادث این است که شرکت یک فرآیند کامل LOTO ایجاد نکرده بود، سوابق LOTO استاندارد نشده بود، مسئولیت اجرا نشده بود، آگاهی ایمنی کارکنان ضعیف بود و به جای عملیات استاندارد LOTO از «اطلاع رسانی شفاهی» استفاده شده بود. در نهایت، آنها هزینه سنگینی پرداختند.
مورد ۲: حادثه آسیب مکانیکی در یک شرکت بتن سازی - نظارت بر مدیریت برون سپاری، مسئولیت LOTO باطل است
در ۲۳ مارس ۲۰۲۴، یک حادثه آسیب مکانیکی عمومی در شرکت بتن ژوهای ژنیه رخ داد که منجر به مرگ ۱ نفر و خسارت اقتصادی مستقیم ۱.۳ میلیون یوان شد. علت حادثه، عملیات اجرایی تشخیص داده شد و یکی از دلایل اصلی آن، عدم اجرای رویه LOTO توسط تیم تعمیر و نگهداری برونسپاری شده بود. شرکت ژنیه، تعمیر و نگهداری تجهیزات تولیدی را به شرکت اتوماسیون ژوهای چوانگبو واگذار کرد. اگرچه آنها یک توافقنامه تولید ایمن امضا کردند، اما مسئولیتهای خاص عملیات LOTO را به وضوح تعریف نکردند و آموزش سیستماتیک LOTO را نیز برای پرسنل برونسپاری انجام ندادند.
در زمان حادثه، پرسنل تعمیر و نگهداری برونسپاری شده در حال انجام تعمیر و نگهداری تجهیزات تولید بتن بودند و منبع تغذیه تجهیزات را قفل نکرده و علامت هشدار را نصب نکرده بودند. تجهیزات به طور تصادفی روشن شدند و باعث له شدن اپراتور توسط ماشینآلات شدند. این مورد، نقاط ضعف مدیریت واحد برونسپاری توسط شرکت را آشکار کرد - غفلت از آموزش LOTO و نظارت در محل بر پرسنل برونسپاری، بدون در نظر گرفتن مسئولیت LOTO در سیستم مدیریت ایمنی برونسپاری، که منجر به ابطال اصل "چه کسی کار میکند، چه کسی مسئول است" و در نهایت منجر به یک فاجعه شد.
زمان ارسال: ۱۶ مه ۲۰۲۶
